視網膜血管疾病 1 動脈性血管疾病
視網膜血管疾病 1 動脈性血管疾病
引起視網膜血管變化並導致視網膜病變的原因很多，包括眼睛局部和全身性疾病對
視網膜血管的影響 。
主要可歸納為以下幾類：1. 視網膜血管的機械性阻塞：由於血管內部栓塞或血栓形成
，或外部壓迫而導致視網膜血管阻塞，如視網膜動脈阻塞或視網膜靜脈阻塞。
2. 視網膜血管炎症性疾患或免疫複合物侵犯血管壁：如Eales病、巨細胞動脈炎、
急性視網膜壞死等。
3. 全身性血管病：高血壓或動脈硬化可引起各種視網膜病變，
如惡性高血壓、妊娠高血壓綜合征等。
4. 全身血液病：如貧血、白血病、血紅蛋白異常等可引起不同的視網膜病變。
5. 代謝性疾病：如糖代謝異常引起糖尿病性視網膜病變等。
6. 視網膜血管異常和發育異常：如Coats病、早產兒視網膜病變、視網膜海綿狀血管瘤等。
眼睛的血液供應：
由頸總動脈(common carotid a.)至內頸動脈(internal carotid a.) 至眼動脈 (ophthalmic a.) 至視網膜中央動脈(central retinal a.,
CRA) 和眼睫狀動脈(long & short posterior ciliary a., PCA)
視網膜的血液供應來自視網膜中央動脈與後睫狀動脈；
其中視網膜中央動脈(CRA)供應視網膜內層，
後睫狀動脈(PCA)發出的脈絡膜血管供應視網膜外層以及視神經。
而少數人中有自睫狀動脈發出的視網膜睫狀動脈(cilio-retinal a.)供應視網膜內層的小部分區域，
可能包含對黃斑區的供應範圍，在臨床上具有重要意義
視網膜動脈性血管疾病
眼睛動脈疾病雖不是臨床常見疾病，但卻是可嚴重損害視力的眼病。
從總頸動脈到視網膜內小動脈間的任何部位阻塞，都會引起相應的視網膜缺血、
缺氧。動脈阻塞的臨床表現和嚴重程度取決於阻塞的所在部位、
血管大小及阻塞程度
動脈阻塞性的眼睛疾病包括：
1. 視網膜中央動脈阻塞(CRAO, central retinal artery occlusion).
2. 視網膜分支動脈阻塞(BRAO, branch retinal artery occlusion).
3. 棉花絨斑(cotton wool spots) 視網膜毛細血管前小動脈阻塞(precapillary retinal arteriole)
. 4. 眼缺血症候群(OIS, ocular ischemic syndrome) 
視網膜中央動脈阻塞(CRAO)的病因：1. 栓塞(thrombosis). 2. 血栓形成(emboli)
. 3. 血管痙攣(vasospasm)是引起視網膜中央動脈阻塞的主要原因
血栓形成(emboli)的來源有：頸動脈膽固醇栓子、大血管動脈硬化的血小板纖維蛋白栓子、
心瓣膜的鈣化栓子。其他少見的栓子有心粘液瘤栓子、長骨骨折的脂肪栓子、
感染性心內膜炎的菌栓等。
視網膜中央動脈阻塞其他病因還有：術中或術後的高眼壓、眼眶內高壓、外傷、
系統性病：偏頭痛、凝血障礙、口服避孕藥；炎症或感染性病(mucomycosis)、
結締組織病，包括巨細胞動脈炎(Giant cell arteritis)等。
視網膜中央動脈阻塞(CRAO)的臨床特徵 ：一眼突然發生完全失明、無痛
，有的病人在發作前有陣發性黑曚。常為篩板水平的粥樣硬化栓塞所致。
病理發現中央動脈內有粥樣硬化斑下出血、血栓形成、痙攣和夾層動脈瘤。
視網膜中央動脈阻塞(CRAO)急性期的臨床表現有：患眼瞳孔散大，
直接光反射消失，間接光反射存在；視網膜後極部混濁水腫；
中心凹可透見深層的脈絡膜反光，在周圍灰白色水腫襯托下，
形成櫻桃桃紅斑(cherry-red spot) ；視網膜動脈變細，少見視網膜出血；
視網膜中央動脈阻塞(CRAO)後期的臨床表現：數周後視網膜水腫消退，
但視神經盤蒼白，視網膜萎縮，血管變細呈白線狀
視網膜中央動脈阻塞有完全動脈阻塞、或是不完全動脈阻塞兩種；而中央動脈阻塞不完全時
，視力下降程度較不嚴重，視網膜動脈輕度狹窄，視網膜水腫輕度混濁，
預後比完全阻塞者好
黃斑部倖存macular sparing：少數病例有視網膜睫狀動脈(Cilio-retinal a.)
。CRAO時在視網膜睫狀動脈供應範圍出現舌形的橘紅色區域，部份黃斑部的視覺功能得以保留(macular sparing)
眼底螢光血管造影檢查(FAG)：因血管阻塞程度、部位的不同，
可以有很大差異。阻塞嚴重時主要有下列特點出現：
1. 視網膜的動脈灌注延遲. 2. 動靜脈過渡期間(AVTT)延長.
3. 大範圍毛細血管無灌注 . 電氣生理檢查：由於視網膜內層缺血壞死，
雙極細胞受損，ERG的b波下降，a波一般尚正常。除非脈絡膜血循環也受累，否則EOG正常
CRAO的治療：由於視網膜對缺氧極為敏感，若完全阻塞超過90分鐘，
光感受器的死亡將不可逆轉。因此，視網膜中央動脈阻塞是眼科急症，
處理原則上應緊急搶救，分秒必爭。治療的目的在於恢復視網膜血循環及其功能。
CRAO的救治方法：1. 血管擴張劑:可擴張血管並解除痙攣，
舌下含服硝酸甘油(NTG) 2. 吸氧吸入95％氧和5％二氧化碳的混合氣體，
可提高血氧含量，緩解視網膜缺氧狀態，二氧化碳還可擴張血管。
3. 降低眼壓以減少動脈的灌注阻力：作前房穿刺或按摩壓迫眼球
，口服乙醯唑胺(Diamox) 4. 纖維溶劑:對疑有血栓形成或纖維蛋白原增高者可使用
. 5. 口服阿司匹靈等血小板抑制劑以及活血化淤藥. 6. 懷疑血管炎症者可給予類固醇
7. 閉氣用力Valsalva maneuver. 以上CRAO的治療措施可聯合應用，
但效果難以確定。視網膜中央動脈阻塞的預後，取決於阻塞的部位、程度以及持續時間，
一般預後較差，少數病例在發病後1小時內若動脈阻塞得到緩解視力可以恢復
，但超過4小時則很難恢復。必須作系統性檢查尋找病因，對因治療
。來預防另一眼發病以及腦部血管阻塞(腦中風)
視網膜分支動脈阻塞(BRAO)：血栓形成或栓塞是主要原因。
栓子的來源有：1. 頸動脈膽固醇栓子 2. 大血管動脈硬化的血小板纖維蛋白栓子
3. 心瓣膜的鈣化栓子 4. 少見的栓子有心粘液瘤栓子、長骨骨折的脂肪栓子、
感染性心內膜炎的菌栓等 5. 其他病因同視網膜中央動脈阻塞
視網膜分支動脈阻塞(BRAO)的 急性期臨床表現：臨床特徵：一眼突然發生部份失明；
發作數小時後，眼底發現明顯患病的動脈供應區梗塞，
視網膜呈現局部扇形或象限形灰白色水腫混濁。如波及 黃斑，也可出現櫻桃紅斑。
視力可有不同程度下降，視野某一區域有陰影。眼底檢查時可見栓子阻塞的部位。
可能發現阻塞動脈內白色或淡黃色發亮小體，為栓子。
視網膜分支動脈阻塞(BRAO)在視野檢查呈象限缺損或弓形暗點。
螢光血管造影(FAG)顯示阻塞處的動脈和相應靜脈充盈遲緩，甚至晚期無灌注。
ERG正常或輕度異常。
視網膜分支動脈阻塞(BRAO)後期的臨床表現：數日後隨著血管再通和再灌注，
水腫消退，阻塞動脈變細呈白線狀，遺留永久性視野缺損。而後極部以外的阻塞
，臨床症狀不明顯。
視網膜分支動脈阻塞(BRAO)的治療和視網膜中央動脈阻塞相同，
但是視網膜分支動脈阻塞的視力預後一般較好。也要避免眼部復發以及腦中風
棉花絨斑(cotton wool spots)：視網膜毛細血管前小動脈阻塞(precapillary retinal arteriole)。
是一種小動脈急性的阻塞，抑制了神經纖維層的軸漿轉運，出現梗塞，
即表現為棉花絨斑(CWS)
典型的棉花斑約1/4視盤大小，灰白色邊界不清。
5～7周或稍久消退。由阻塞的部位和範圍大小，可影響視力或有視野缺損。
視野檢查正常或有暗點。螢光血管造影檢查(FAG)顯示斑狀無灌注區，鄰近的微細血管擴張
引起棉花絨斑(CWS)的小動脈病變有多種疾病，如:糖尿病視網膜病變、
高血壓視網膜病變、血管炎、膠原血管病、白血病、AIDS等、、、。因此看到棉絨斑，
即使只有一個，應尋找病因，對症治療。
眼缺血症候群(ocular ischemic syndrome，OIS)：由慢性的內頸動脈嚴重阻塞
或眼動脈阻塞引起。多為老年人和長期的糖尿病患者。
常因粥樣硬化或炎症性疾病，造成頸動脈管腔阻塞達90％以上致病，
約1/5病例雙眼受累。
眼缺血症候群(OIS)的臨床表現為視力逐漸喪失，眼眶疼痛 、
出現虹膜新生血管(NVI)，視網膜動脈變窄，(初期有)櫻桃紅斑。
靜脈擴張，視網膜出血及微動脈瘤，視神經盤或視網膜新生血管形成(少數)。
2/3出現虹膜新生血管，其中部份有眼壓升高，其他因睫狀體灌注不良眼壓降低。
而虹膜新生血管出現後，眼睛多數逐漸失明。
眼底螢光血管造影(FAG)顯示的特徵：1. 視網膜及脈絡膜的動脈灌注延遲、
2. 動靜脈過渡期間(AVTT)延長、3. 動脈血管著色(Arterial stain)。
彩色超音波杜卜勒(Color doppler)檢查發現內頸動脈嚴重阻塞而眼動脈有逆行血流。
ERG檢查： a、b波均降低
視網膜大動脈瘤（retinal macroaneurysms），
又稱孤立性大動脈瘤，是一種後天性的視網膜血管異常。患者多為老年人，
常伴有高血壓、動脈硬化等全身情況，多為單眼發病，少數雙眼發病。
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