人生何處不相逢

－臨終關懷、安寧照護
元亨佛研所教務長、美國西方大學 宗教學 博士、臺北講堂社區學院教務長、美國洛杉磯大學醫學博士、臨終關懷心理咨商宗教師/釋依定法師

摘要
安寧療護是由一組醫療專業人員，用完整的症狀緩解醫療以及愛心陪伴末期病人走完人生最後一程，提供身、心、靈的全人照顧，並且協助病人及家屬面對死亡的各種調適，以讓生死兩無憾！每個人的生命都很寶貴，即使是在走到人生終點時，也應該得到良好的照顧。末期病人和家屬所需要的並非侵入性且增加痛苦的治療，也不是放棄不理會，而是尊重他們、減輕痛苦、照顧他們，讓病人擁有生命的尊嚴及完成心願，安然逝去；家屬也能勇敢地渡過哀傷，重新展開自己的人生，這就是安寧療護的終極目標。團隊中至少 包括了 醫師、護理人員、社工師、宗教人員及志工，其他則視病人之需求，加入營養師、物理治療師、藥師...等，一起來照顧病人及家屬。
關鍵字: 安寧療護

前言:
世事無常，人命在呼吸之間把握現在，活在當下，生死兩無憾。
“安寧照護”是針對末期病人與家屬的一種全人、全程、全家、全隊的照顧。“安寧照護”是由一組專業人員，提供一些醫療護理方面的服務，來緩解末期病人所有的不舒適及症狀，陪伴末期病人走完人生的最後一程。整個照護過程中，病人有最大的自主權。家屬可以全程參與病人生活上、社交上、心靈上的需求，滿足病人的願望；並幫助病人和家屬面對死亡做各種調適，真正做到生死兩無憾。
“安寧照護”並不是放棄對病人的治療，而是尊重病人，希望病人得到最舒適、安祥的照護。讓病人擁有生命的尊嚴，完成他的心願，讓他安心的離開這個世界。也幫助家屬勇敢地走過這段哀傷的日子，重新開始新的生活。

壹、臨終關懷
一、各宗教對於死亡的詮釋：
（一）猶太教（以色列人）
聖經是一本家譜；上帝創世，造就民族上帝看著他所創造的都是好的，是由於人類自己的過失而導致了死亡的命運。上帝管著生死大權，耶和華說：“我要將所造的人、走獸、昆蟲及空中的飛鳥都從地上除滅，因為我後悔了造他們，人的歸宿是死亡。（創世紀第六章）
（二）基督教
基督是耶蘇，上帝的兒子，他是屬於死亡的，但是他直接通過自身人格知曉了上帝的聖跡及其結果，所有歸於死亡的人最後也將由上帝開釋。
（三）回教
阿拉說：“耶蘇啊！我將使你死亡，把你升到我的眼前，並為你澄清那些不信者，對你所說的謊話。直到復活日，我將使那些追隨你的人，比那些不信者優越，然後，你們都將回到我這裏。穆罕默德說Allah（阿拉）是所有造物的源泉，天地萬物的造主。（‘可蘭經’3.55）
（四）佛教
1. 死亡觀念的起源：釋迦牟尼大覺大悟之時領悟涅槃寂靜的如來藏（真如本性）。那些對死亡沒有清楚認識，並且不知死亡是由五蘊的分離，導致人們對死亡做出各種的猜測
業：作為果報且顯現出來的意識的行為原則將業的過程由一個生命轉入另一個的心識（阿賴耶識）。
2. 生命在精子與卵相結合的那一刻就立即發生了，業（善、惡行為的展現），力量導引給意識（阿賴耶識）帶來一種過去所為正在導致轉生的想像（因果輪回）。
生：彼所依體，由二種因增上力故，從自種子，即於是處，中有異
　　　　 熟無間得生。
死：寂靜、涅槃
死亡是眾生最大的一種‘對於未知的恐懼’
死亡：壽盡故、福盡故、不避不平等故。
3. 眾生的死亡，也就是他的生點的開始
（1）善心死
（2）不善心死
（3）無記心死
4. 死得有尊嚴—不善心死者見亂色相，臨終時雜亂的一種形相或者人
同他要命，或者現出種種恐怖的形相。
5. 死的選擇—隨重業，隨習氣，隨憶念。
6. 佛教科辨死生
唯識宗：主張由“阿賴耶識”延續著生生世世
密宗：以“最細心氣”連續前後世，永不中斷。
7. 輪回-死何去何從？
佛法一致承認，凡夫依其生時所作所為而轉輪到不同道（六道）停留
一段時間，再轉另一道，生生死死便作輪回。
死有：臨死階段
中有（中陰）：死後到投生的階段
生有：投生（投胎）階段，謂生命的延續（地水火風）
行善、不善補特伽羅（眾生）將命終時自然憶先所習，或令
他憶，習力最強者其心 偏記，餘悉皆忘。
《瑜珈師地論》‘披尋記’
《大寶積經》‘佛為阿難說處胎會’

二、死別的哀傷（The Tasks of mourming）
（一）哀悼所準備的工作：
1. 瞭解哀傷必備的心理分析：
(1) 接受已經失去的那份真實感覺。
(2) 體會失去的痛苦感。
(3) 明白死者已經是不存在這環境（世界上）
(4) 減輕對死者的悲份，著重在對其他周遭的狀況相關的事情。
2. 判斷與分析哀傷的反應：
(1) 依戀的天性。
(2) 死亡的方式（死因）
(3) 死亡的前兆、現象。
(4) 性格、情緒多方面的變化。
(5) 死者生前文化社會背景。
3. 總合、計畫、協助哀悼的方法：
(1) 認知臨終者與其家屬，在死亡之前會顯露出哀傷。
(2) 鼓勵病人與家屬，在臨終前多做溝通。
(3) 死亡的時刻，鼓勵並安排家屬在場。
(4) 死亡後，鼓勵家人追憶他（她）美好的過去。
(5) 協助家屬朋友，處理他們自己的感受，不只是悲傷，在失去親
人之後，甚至 會有生氣、焦慮及罪惡感。
(6) 提醒親友讓他們知道，反常的情緒反應和身體的不適，都是暫
時性的正常反應。
(7) 及早發現一些過份反常的哀傷症，給予適當的處理並介紹專業
的哀傷治療師。
(8) 瞭解失去小孩的父母的那份悲傷，特別會維持長久甚至影響到
家庭未來的生活形態。應該通曉一些協助機構，例如：Seriates of
Compassionate Friends.

（二）家中有重病者對全家人打擊的因素
全家每個人受到的衝擊是多方面的，譬如：如何去應對病人的疼痛、失去對家庭的貢獻、住院、疲倦、恐懼這些都會造成家中一份子過量的壓力。
過去應對困難的經驗，對現在面臨的急難，不一定能產生適當的處理。重要的是，必須去瞭解那些使家人受到強大壓力的因素。可以使你更深入微妙的來幫助他們，達到他們的需要。

1. 現今這社會有很多家庭局限自己對外界的支援，消息來源缺乏的因素：
（1）家庭份子分散全球各地。
（2）外國移民。
（3）軍事調動或行商在外。
（4）貧窮、無家可歸，或邊界遊民。
2. 病者的疾病已經是壓力的因素，會給家人增加困擾，如果再加上事前存在的一些問題，
則會令他們更無法承擔。如：
（1）酗酒、嗜禁藥。
（2）性暴力。
（3）對眷屬的暴力和毆打子女。
（4）離婚、遺棄。
（5）家中有殘障小孩或無能照顧自己的成人。
（6）失業或無能力工作者。
（7）無保險、無經濟能力就醫。
（8）交通工具、住處及飲食問題。
3. 在生活上長期性打擊的因素：
（1）年輕的夫妻要面對慢性病或重病的小孩。
（2）中年人夾在照顧父母及下一代子女之間。
（3）老年失伴。
4. 短暫性的打擊因素：
（1）宗教問題（輸血問題、飲食問題、藥物、醫生的醫療方式、禁
欲的承受）。
（2）文化背景。
（3）人道、倫理。
（4）教育（常遇上固執強辯或迷信者）
5. 疾病本身的因素：
（1）慢性病（肺氣腫、糖尿病）。
（2）急性病（心臟病）。
（3）長期性（AIDS愛滋病、癌症）。
（4）病痛之苦。
6. 疾病對於家庭組織造成的打擊：
（1）家庭成員不一致，增加壓力。
（2）學習照顧病人的技巧或醫學名詞。
（3）病人養成依賴性。
（4）醫療人員與家屬之間的意見不一致。
（5）家屬可能排斥支援的來源。（面子問題）
（6）外在的或心靈上的挫折危機，困擾于人生的目的在哪里？神在
哪里？
（7）醫療的進展可能很小，會更覺挫敗、疲憊不堪、無力承受、憤
怒、憂慮、放不下。
（8）夫妻生活關系，失去興趣，甚至有罪惡感。
（9）失去對照顧病者的欲望，愛與罪惡感無所適從。
7. 病者病情演變成病危的因素：
（1）害怕未來出現的問題，造成更加重的恐懼感（擔心死亡、死後
之事、害怕病痛增加）。
（2）擔心未完成的事情。
（3）病人更加萎縮、孤立承屈。
（4）病者與家屬之溝通變得更小心、更敏感，怕刺傷對方。
（5）預想、等待死亡帶來的痛苦。
（6）迫使自己相信對於已失去的想法。
（7）以為生與死的問題對照顧者是一件無法想像的重大壓力。
（8）責任問題變成更大的矛盾衝突。
（9）變成很在乎、很重視這種關係及狀況何時結束。
8. 策劃如何協助病者與家屬
（1）幫助家屬設置能力限度和現實的範圍並及時給與支助的家人連
系。
（2）幫助家屬們在掙扎的時候替他們重整能源。
（3）給予他們通融法找更多的助源。
（4）幫助他們去找一套正確的理念，好的基本概念，幫他們去明瞭
哀痛的過程。
（5）教導他們如何處置遇難的技巧如：暖身運動、祈禱、應對技巧
及人生的旅程。
（6）誘導他們把握今日，提醒家屬痛苦疲憊不堪懊惱的感覺都會過
去的， 明天會更好讓他們存有希望。
（7）態度要溫暖同情，衷心的。
（8）要有幽默感。
（9）在你的教區或社區，利用集會或做禮拜組合一個贊助團。
（10）充份的利用你的贊助團員，每個團員的才能及特點，提供各方面的協助：
a. 交通工具。
b. 義工探訪計畫。
c. 送餐食。
d. 家庭清潔。
e. 助念或祈禱會。
f. 聯合其他社區團體。
g. 拒絕訪客的安排。
（11）多給自己機會教育、再教育他人。
（12）認知自己會遇到一些狀況，幫人祈福、希望、指導、解答。
（13）隨時平衡自己，以為標榜。

（三）家庭機能動力
1、什麼是家庭機能動力？
（1）掌權者的角色。
（2）家庭中每個人的職責，扮演的角色。
（3）家人之間的衝突，不明的事理。
（4）家人每日的活動。
（5）各人的個性和行為表現。
（6）文化背景，生活環境的背景。
（7）家庭圈內與圈外的相互關係。
（8）家中經常無人與如何恢復熱鬧。
（9）是否有領養的問題。
2、從幾點因素看家人的堅強與軟弱：
（1）病人的病況和過去史。
（2）小孩和大人、病者是否被尊重。
（3）父母或伴侶的態度。
（4）兄弟姐妹之間。
（5）家庭環境。
（6）祖父母之輩的看法。
3、家庭之危機的因素
（1）單親家庭、雙親卻像單親一樣。
（2）家人有長期慢性病者，或精神症。
（3）父母無能力照顧家，由於身體或精神問題或酗酒、服藥。
（4）經濟問題。
（5）繼父、母再婚狀況。
（6）語言不同。
（7）缺乏文化背景的支援。

(四) 死別的哀傷
(1) 什麼是死別的哀傷？
1. 對於一個在你生命中占重要角色的人死亡後的一種激動的心
路歷程。
2. 在悲痛的過程中每一個人所表現出的層次不同，有的會在亡者
的生日或紀念日或死亡日特別傷心，有的人表現出持續性的。
3. 當所愛的人臨終就會開始進入悲傷。
4. 哀傷的程式：突然打擊、不相信、哭、笑、甚至無表情，死者
死後1~2星期，加雜其他的感覺，有時持續幾個月甚至許多年。
5. 接受失去的現實而能重整一個新生活，打開新人際關係，把失
落的感情遺忘了。
6. 重新整頓自己，新行為、新人際關係，接受生存者的愛。
(2) 同情支持那些哀悼的人
1. 哀悼者是須要發洩他的哀傷，不要去批評他。
2. 哀悼者應該可以談談死者和往事。
3. 哀悼者應該發洩他們的情緒，而不該埋藏起來。
4. 宗教儀式可助哀傷告一段落。
5. 鼓勵喝采的言詞無效，有時反而會有反效果，使人生氣，如：
上帝的旨意，你會覺得好起來，你看起來精神好多了，你需要
多出去走走。
6. 改變哀悼行為是無助的，比如：叫他停止哭泣，勸他們出去散
散心或吃東西、與人交談。
(3) 哀悼
哀傷有時持續一年或更長是正常的現象，有人恢復的快可顯出他們的精神、毅力，而他們的信念幫助他們輕易去接受失去家人的痛苦。有些病態哀傷就必須專業者的協助。記住，每個人表現哀傷，沒有一定的表達方式。

(五) 醫療決定
“醫療照護事前指示”表格的第二個主要功能是關於醫療照護的指示，也就是你希望和不希望接受的醫療決定．這部分與指定代理人是分開的，你可以選擇填寫其中的一種（如：代理人），或者兩種都填寫（醫療決定及代理人）。
比方有一位出家人，他不希望麻煩別人替他做這些決定，於是非常詳細地把自己希望和不希望接受的一些醫療上的決定，都書寫在這份“醫療照護事前指示”上面，所以他不需要指定代理人。雖然他沒有指定代理人，這份表格還是合法的。
1. 面對死亡的思考
在我們討論填寫醫療決定的表格之前，先來探討為什麼大家都不願意談“死亡”的問題。每個人都會走這條路，為什麼害怕呢？發現大家最怕的是在死亡之前的痛苦。身心的痛苦，是一般人最怕的。很多人對我說：我不怕死，但是我怕痛死。還有怕死後的未知，怕自我的消滅以及身體持續惡化，失去功能。
設想一位一生都很獨立、自主、又健康的人，因為生病，穿了一件病服，躺在床上，大小便失禁，身上插了很多管子，不能說話，說不定還被綁起來，完全失去獨立自主權，失去尊嚴。這情況很令人恐懼。一般人還怕孤單、被拋棄，成為親人、社會的負擔。又怕不當的被延長死亡，或縮短生命，還有害怕失去與親友溝通的能力。
如果有一天你病得很嚴重無法治療，而且需要完全依靠他人，如大小便失禁、呈現植物人狀態。你是希望儘量維持生命；情願因急病而縮短生命（如：急性肺炎或心臟病）；還是想要用不合法縮短生命？
我們都應該在自己健康的時候仔細想想這三個問題。跟你的家人、醫生、或親愛的朋友們溝通討論這個問題。我們希望在什麼情況下走？有的人希望在家裏走，有的人希望在醫院裏走。有少數的人不希望家人看到他痛苦的樣子，情願很孤獨的離開。有的人希望在家中，有親人、孩子、花香，還有自己喜愛的音樂，在這種情況下走。我們都應該把自己的希望書寫下來，跟家人溝通。
2. 止痛藥
剛剛提到很多人怕痛，我們再厘清一個誤解，就是止痛藥的使用。現在止痛藥的選擇非常多，治療方面非常精密，止痛的功能可達95%以上。病人可以選擇止痛藥的劑量：
最少量：能保持清醒，但還有些疼痛的感覺。
中等量：有時清醒，有時昏睡。
大量：不能保持清醒，甚至可能縮短生命，但能完全消除疼痛。
最要緊的是把你的意願很清楚的表達出來。有人希望完全保持清醒，即使很痛，也願意承受，用最後的時間跟心愛的人相處，那麼你就是選擇用最少量的止痛藥。或者你想用中等量的止痛藥，有時是清醒的，可以和家人相聚，有時會呈現昏睡的狀態。有些人非常怕痛，希望用大量的止痛藥止痛，甚至縮短生命，他也願意。你只要很清楚的寫出來，醫護人員就會遵照你的意願。
有人擔心使用止痛藥會上癮。我要向大家解釋一下。上癮是種心理的疾病，上癮的人使用止痛藥的目的不是為了止痛，因為他並沒有疼痛。有疼痛的人吃止痛藥，長期使用之後，可能會生耐藥性，只要醫師將劑量稍加調整即可。當他不痛的時候，就不須再使用，所以沒有上癮的問題。很多人誤以為不吃止痛藥就不會上癮，而強忍疼痛，這是不正確的觀念。
3. 心肺復蘇術（CPR）
為什麼要做CPR？誰能在CPR治療後得到好處？我想跟大家厘清一下。我們常在電視上看到，病人做了CPR以後立刻可以自己呼吸，心臟跳動，頭腦清醒，恢復健康。實際上這是一種誤導。有一個調查，在養老院的老人做CPR後，受了很多痛苦但成功率不到3%。而存活的3%不久也會離開人世，因為這只是暫時幫助他心跳。那麼為什麼還是有人堅持做CPR的治療呢？因為病人和家人不知道CPR真正的作用。
最有效的CPR，是對身體健康，卻發生意外的突發死亡，譬如因車禍、溺水、電擊，而心臟突然停止跳動。如果做人工心臟按摩幫助心臟跳動，他可以恢復機能，然後再接受治療，存活的機會非常大。
如果是臨終的病人，比如癌症末期，或是嚴重的尿毒癥、或者本身的器官都已經壞損，這時心臟停止跳動，是他自然走向死亡的過程。對他來說，這個過程不會太痛苦。如果再硬是幫他做CPR，給他身體增加非常大的負擔，愈後效果會非常差。假如家人還要求做氣管切開，打洞插管子，再做心肺按摩，這其實不是急救，不是延長生命，而是延長死亡。這是一種很不幸的誤解。
我們常常看到，這種情況下家人還是要求救，但是在做CPR的時候，家屬不敢看，醫生不願做，也不太敢做，那麼誰最慘？就是病人。他的問題就是在身體健康的時候，沒有預先表達他的意願。
4. 不做人工心肺復蘇術 Emergency Medical Services, Prehospital Do Not Resuscitate（DNR）
這份表格是1994年在美國生效的，是一份請求停止任何急救動作的檔。須由授權人（或代理人）及一位醫師簽名。
為什麼需要這份表格呢？它可以避免病人接受不必要或不適當的人工心肺復蘇術。通常只有病重、病危的人才能填寫，他不希望再受痛苦。填寫好以後，要有授權人（或代理人）、醫生簽名，才生效。這份表格在醫院、療護所、或是家裏都可以合法使用。

（六）合法化及效力
合法的“醫療照護事前指示”必須由授權人簽名並填寫日期，以及合法的見（公）證人簽名。
授權人在有法定能力下，可以書面或口頭告知主治醫師取消或更改全部或部分的事前指示。也許你已經填寫了“醫療照護事前指示”，也很滿意自己的決定，說不定在動手術前一分鐘卻改變主意，那麼你只要口頭上對醫生講，醫生就會在病歷上說明你要求更改事前指示的決定。
填好的表格可以全部重新寫過，或者改寫部分。我建議，我們在每年生日，把“醫療照護事前指示”拿出來看一次，也許有要更改的地方。
“醫療照護事前指示”表格有很多不同的版本，你也可以自己設計一份表格，把你的意願寫在上面。假如授權人重新填寫了，舊的表格就會失效。請注意：在1992年以前填寫的表格失效，但所有其他版本都永久有效，除非授權人在法定能力下取消其效用。